ICU护理质量控制标准
南京市中医院
重症医学科护理质量标准
ICU护理质量控制标准
专 科 护 理 CRRT 治 疗 与 护 理
血流 动力 学监 测和 护理
术后 护理
措施，加强声门下吸引。 7、 常规使用各种气道湿化装置， 不推荐在吸痰前进 行气道内生理盐水湿化。人工鼻定时更换，湿化 器内无菌蒸馏水每日更换，冬季打开加温装置。 8、 呼吸机螺纹管
有明显分泌物污染时应及时更换， 螺纹管内冷凝水应及时清除，倾倒在带盖容器 内，不可直接倾倒在室内地面，不可反流向病人 气道。 9、 正确记录呼吸机使用参数和各项检测指标， 了解 血气分析的结果，及时发现和处理报警。 10、早期发现机械通气的相关并发症，如人机对抗、 气压伤、VAP 等，并予以对应处理。 1、 了解病人基本病情，掌握 CRRT 适应症、禁忌症 及常见并发症。 2、 上机前检查性能完备，准备相关用物，严格操作 规范。 3、 选择合适的体位，保持跨膜压和血流速的稳定。 4、 上机后核对设定的各种参数 (如血流速、 超滤量、 置换量、温度、电解质等) ,保证正确无误。 5、 治疗过程中严密观察病情变化， 定时测量生命体 征， 观察穿刺针眼、 管路透析器连接口有无渗血、 漏血，加强导管固定，及时采取相应措施做好记 录。 6、 熟悉各种报警和处理方法，并掌握应急程序，如 血透机破膜、管道内凝血等。 7、 熟悉每小时的液体平衡量，准确记录。 8、 正确的留取血标本，监测电解质、血常规、纤溶 功能、凝血功能指标。 9、 CRRT 结束后，正确方法回血，肝素盐水正压封 管，做好机器清洁与消毒。 10、正确分类处理用物，擦拭仪器并登记。 1、 熟悉病人基本病情， 通过血流动力学监测了解休 克的分型。 2、 了解液体复苏的 EGDT。 3、 建立中心静脉置管后，准确记录监测数值和变 化，测量前调整零点，并结合生命体征、尿量等 变化，观察异常波形，判断组织灌注情况。 4、 遵医嘱及时补液治疗，判断容量反应性，注意心 功能指标的监测。 5、 同时建立多条静脉通道， 保持输液、 输血的通畅， 有效补充血容量。 6、按操作规范使用血管血管活性药。 1、 告之患者留置各种管道的目的、作用，取得理解 和配合。 2、 各种管道固定需结合患者实际情况选择， 每班记 录管道外露刻度， 准确判断各种管道的位置是否 正确。 3、 各种导管必须有清晰的标识， 注明管道的名称和 日期。 4、 定期巡视管道的接头是否紧密，定时挤管，保持 通畅。观察引流的性状、颜色和量，发现异常及
10 分
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特殊导管 护理
特殊用药 护理
时处理。 5、 胸腔引流管：抬高床头；引流瓶位置低于床边； 维持有效引流；维持水封瓶的密闭性；指导患者 做深呼吸和咳嗽运动； 观察呼吸是否和水柱波动 是否一致；更换引流瓶时防止气体进入体内，遵 守无菌操作。 6、 人工肛门造瘘：注意造口肠管有无水肿、渗出、 出血、回缩、脱落、血运情况；保护肠造口周围 皮肤，及时清除造口周围的粪便及肠液；防止增 加腹压的活动
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;注意排气、排便情况。 7、 脑室引流管： 引流管的开口需要高出侧脑室平 面 10-15CM 以维持正常的颅内压；引流速度不 易过快过多；引流量以每天不超过 500ML;了 解正常脑脊液性状，观察引流液。 8、 腹腔引流管：保持引流通畅；每天更换引流袋， 注意无菌操作；平卧时引流袋应低于腋中线，防 止造成逆行性感染； T 管引流， 如 观察胆汁引流 液性状、有无鲜血或碎石等沉淀物；每日清洁消 毒 t 型管周围皮肤 1 次，如有胆汁渗漏，及时更 换纱布。 1、 血管内导管：局部、连接处及导管内没有血迹、 污迹，固定妥当；更换敷料时戴无菌手套，采取 正确的无菌技术；出汗较多、高温季节、穿刺点 有出血或者渗出等情况，应该首选无菌纱布敷 料，避免使用贴膜；导管使用过程中，保持系统 密闭；拔管后进行导管培养。 2、 导尿管：固定妥当，无牵拉，集尿袋位于膀胱平 10 面下，不落地，引流通畅；每周更换精密尿袋； 常规每月更换尿管。 3、 各种导联线：固定妥当，无牵拉，尽量不直接接 触病人皮肤，不压于身下。 4、 各类导管有标识，清晰可辨，使用正确，符合规 范。 5、 护士掌握特殊及普通导管脱落的应急处理流程。 1、 用药及时准确，安排合理，特殊抗生素严格按照 滴速和时间要求输入。 2、 如有配伍禁忌或发生反应的药物，应分开输入， 并更换输液器。 3、 明确治疗及抢救用药的目的和药理作用。 4、 使用呼吸兴奋剂者观察有无恶心、呕吐、烦躁、 颜面潮红、 肌肉颤动等现象， 要确保气道的通畅。 5、 使用雾化吸入化痰药、 解痉平喘药后， 及时漱口， 10 注意体位引流。 6、 CRRT 期间，特殊药物遵医嘱在 CRRT 上机前或上 机后使用，或适当追加药量，避免影响药物代谢 和疗效。 7、 CRRT 期间，准确调整抗凝药物的使用剂量，并 观察有无出血倾向，如消化道、气道、穿刺点出 血等。 8、 使用多种血管活性药物以及其他的高危药物， 应 从中心静脉导管输入，防止外渗，尽量使用独立
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消毒隔离
危重病监 护记录
的输液通道，禁止从此通道推注其他药物。 9、 对血管活性药物敏感的患者建立双泵推注药物， 保持使用药物的连续性。 10、根据病情合理调整血管活性药物使用剂量，未 因加量过大或减量过少引起的血流动力学改 变。 11、肠外营养时从中心静脉输入，观察电解质、血 糖等变化。 12、肠内营养时，应从小量、低浓度开始，注意观 察胃内潴留量及肠道适应情况和血糖、生化值 等。 1、 严格掌握洗手指征，及六步洗手法，操作前后严 格洗手。 2、 病房内有明显的手卫生标志， 提高医护人员和探 视期间家属手
卫生的依从性。 3、 有耐药菌出现，及需血液、体液隔离时，床头有 10 明显标识，加强床边隔离。 4、 每班用含氯消毒剂擦拭仪器、桌面，病人转出后 按规范进行终末消毒处理。 5、 袖带、血压计、听诊器、枕头、约束带等物品做 到每床专用。 1、 护理记录采用实时、重点、动态记录的模式。 2、 护理文件书写准确、客观、突出专科特点，反映 10 患者的病情变化及观察要点。 3、 有完整的签名。