摘要：中医临床应用《伤寒杂病论》的经方治疗痛经的经验历史悠久。但目前中医界对如何使用经方治疗痛经认识不足， 思维多局限于辨证论治和方证相应两端。辨证论治灵活多变， 但过程繁琐， 难以复制， 经验不易于总结传承， 初学者很难领会其精髓。方证相应精准速效， 但主观性强， 过于机械， 选错方时副作用明显， 面对复杂疾病或多病集于一身时， 应对乏效。笔者剖析二者的优势和局限性， 创立了集二者优势于一身的“四维疗法”, 临床上通过辨病症、辨证机、辨时间、辨体质4个维度应用经方治疗痛经， 疗效满意。四维疗法是一种思维方式， 指导临床医生精准诊断， 精准选方用药， 同时因人因时， 个性化针对性地予以健康指导， 这对于“上工治未病”也具有一定的意义。

　　关键词：病证时体； 四维； 四维疗法； 经方； 痛经。

　　关于痛经的文字记载， 最早见于汉代张仲景的《金匮要略·妇人杂病脉证并治》[1]:“带下， 经水不利， 少腹满痛， 经一月再见者， 土瓜根散主之。”由此可见经方治疗痛经的经验历史悠久。所谓“经方”, 是指《伤寒论》和《金匮要略》中的处方， 诸方法度严谨， 药味精简， 层次分明， 疗效卓着， 受到后世医家的推崇。合理使用经方常可达到一剂知， 二剂已， 覆杯而卧的效果。但目前中医界对如何使用经方治疗痛经认识不足， 思维多局限于辨证论治和方证相应两端。笔者临床上通过辨病症、辨证机、辨时间、辨体质4个维度应用经方治疗痛经， 疗效满意。

　　1 辨病症。

　　痛经为临床常见病， 患者通常至中医门诊 （不分科） 而非中医妇科专科就诊。这通常会忽略妇科专科检查， 不利于疾病的明确诊断。不明确诊断， 急于辨证论治， 不仅不能精细区分原发性和继发性痛经， 还会对膜样痛经等特殊类型认识不足， 临床效果难以令人满意。而以现代医学诊断为基础， 结合中医病症特色， 笔者提出痛经新的病症诊断分类方法， 可以提高选方用药的精准度。

　　笔者根据临床用药经验并参照现代医学理论， 将痛经分为非症瘕类痛经和症瘕类痛经两大类。其中， 非症瘕类痛经主要是指现代医学诊断的原发性痛经[2], 盆腔炎症或宫颈炎等引起的痛经；症瘕类痛经包括子宫内膜异位症、子宫腺肌病、部分盆腔炎、妇科肿瘤等引起的痛经。这两类痛经在临床用药时有着明显区别。其主要区别为， 症瘕类痛经需要在非症瘕类痛经治疗的基础上， 加用祛瘀消症类， 或搜剔通络的虫类药物才能起到明显效果。

　　此外， 还有一种膜样性痛经[3], 疼痛时会掉下腐肉样血片， 即子宫内膜片， 又称脱膜痛经， 本病表现为子宫内膜整块剥脱， 以致排出不畅， 引起痉挛性痛经， 属重度痛经。基础体温或妇科彩超显示有排卵， 但其高温相不稳定， 偏短偏低， 提示孕酮偏低。一般腐肉样血块呈内膜片状， 经病理检查为子宫内膜组织。本病虽属于功能性痛经的范畴， 但选方时可以直接参考症瘕类痛经的治疗方法。

　　原发性痛经的治疗相对容易， 子宫腺肌病和子宫内膜异位症的治疗较为困难， 膜样性痛经的治疗介于二者之间， 中医疗效显着。

　　1.1 非症瘕类痛经常用的经方。

　　（1） 原发性痛经：温经类方 （温经汤、当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、吴茱萸汤、麻黄附子细辛汤） , 建中类方 （桂枝汤、桂枝加芍药汤、小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤、归芪建中汤、黄芪桂枝五物汤、大建中汤） , 理中类方 （理中汤、附子理中汤） 、四逆类方 （四逆汤、四逆加人参汤） , 调气类方 （四逆散） 、血水同调类方 （当归芍药散） . （2） 盆腔炎症或宫颈炎等引起的痛经：柴胡类方 （小柴胡汤、大柴胡汤） , 黄芩类方 （黄芩汤） , 承气类方 （桃核承气汤、大黄牡丹皮汤、大承气汤、小承气汤、调胃承气汤） .

　　1.2 症瘕类痛经常用的经方。

　　症瘕类痛经一般是在非症瘕类痛经选方用药的基础上再加用以下处方。常加用的经方：桂枝茯苓丸、薏苡附子败酱散、抵当汤、下瘀血汤、鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸。

　　2 辨证机。

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　　参考文献：

　　[1]张家礼。金匮要略[M].北京：中国中医药出版社， 2004:145.

　　[2]谢幸， 苟文丽。妇产科学[M].8版。北京：人民卫生出版社， 2013:271.

　　[3]陈冬红。朱南孙治疗膜样痛经经验[J].中国医药指南， 2008, 24 （6） :333.

　　[4]夏桂成， 赵可宁。功能性痛经重在补肾调周期治未病[J].湖北中医杂志， 1995, 6 （17） :119.

　　[5]夏桂成。妇科方药临证心得十五讲[M].北京：人民卫生出版社， 2006:278.

　　[6]中华中医药学会。中医体质分类与判定 （ZYYXH/T 157-2009） [M].北京：中国中医药出版社， 2009:3.