京建法〔2015〕3号附件

建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表 (附表 ZC-1:建设单位)工程名称 建设单位

自查项目是否已经履行了《建筑法》、 《建设工程安全生产管理条例》、 《建设工程质量管理条例》、 《北京市建设工程施工现场管理办法》等法律法规中建设单位的施工现场安全管理责任。 本单位所有岗位的管理人员是否已经到位。 是否已经督促施工总承包单位、 监理单位所有岗 位的管理人员到位。 是否对勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位的企业资质及管理人员资格进行了 审查，是否符合有关要求。 是否已经牵头组织建设单位、勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位五方责任主 体对履行施工现场安全生产管理责任进行认真自查。 针对自查中发现的安全隐患或管理漏洞， 是 否及时进行了整改。 是否及时支付了安全防护、文明施工措施费。 是否存在 《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法 (试行) 》 (建市 〔2014〕 118 号)中的违法发包行为。 是否严格执行本市现行的工期定额及有关规定，不得任意压缩定额工期。确需调整的，是否 组织了专门论证和审定。

自查结果□是 □是 □否 □否

□是

□否

□是

□否

□是 □是 □是

□否 □否 □否 □否 □否

是否向施工总承包单位提供了相关的地下管线、 相邻建筑物和构筑物、 地下工程的有关资料。 □是 涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》(建质 [2010]5 号)等文件对建设单位的要求。 是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对建设单位的有关要求。 是否督促其他参建单位落实有关标准、规定及文件的要求。 □是 □不涉及 □是

□否

建设单位意见：

项目负责人签字：

单位法定代表人签字：

(单位公章)

建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表 (附表 ZC-2:勘察单位)工程名称 勘察单位

自查项目是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理 条例》等法律法规中勘察单位的施工现场安全管理责任。 提示：《建设工程安全生产管理条例》 第十二条 勘察单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行勘察，提供的勘

自查结果

□是

□否

察文件应当真实、准确，满足建设工程安全生产的需要。 勘察单位在勘察作业时，应当严格执行操作规程，采取措施保证各类管线、设施和周 边建筑物、构筑物的安全。

涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》 (建 质[2010]5 号)等文件对勘察单位的要求。

□是 □不涉及

□否

是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对勘察单位的有关 要求。

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□是

□否

勘察单位意见：

项目负责人签字：

单位法定代表人签字：

(单位公章)