查房选录

高热、黄疸、低血压、呼吸困难

———查房选录1$"’5

上海市静安区中心医院1$%%%"%5

高建萍

周

磊

王

虹

顾

清

张大良

王鸣和

!病历摘要

男，’%岁，因高热&周于$%%%年(月)日收入住院。患者&周前无明显诱因下发热，体温#)*左右，呈弛

"第!次查房#$月!%日&

实习医师住院医师

报告病历如上。

该患者病史有几个特点：$中年男性，急

张热，伴畏寒，偶有寒战，无咳嗽，否认有腹痛、呕吐及腹泻。病前无皮肤破损及疖肿挤压史，曾在门诊予抗生素治疗。

既往体健，但有吸烟史。

体格检查：体温#)+(*，呼吸#%次,分，脉搏&$%次,分，血压)+#,!+-./01-%,’%22345。神志尚清晰，面色灰暗，皮肤、黏膜无明显黄染及皮疹，未见出血点，浅表淋巴结未扪及肿大，巩膜轻度黄染。胸廓对称，双肺听诊未闻及癈音，心界正常，心率&$%次,分，心律整齐，各心脏瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，右上腹压痛165，叩击痛165，无肌卫及反跳痛，肝、脾肋下未扪及，肠鸣音正常，无移动性浊音。未引出病理反射。

实验室检查：红细胞#+))7&%&$,8，血红蛋白&$#4,8，白细胞$$+-7&%),8，中性粒细胞%+)!，淋巴细胞%+%$，单核细胞%+%$，血小板$#7&%),8。尿93!+%，尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿红细胞",高倍视野:-,高倍视野，尿白细胞$,高倍视野:",高倍视野。粪常规正常，潜血试验阴性。总胆红素--!2;<,8，直接胆红素!-!2;<,8，=8>&"$?,8，=@>#!-?,8，碱性磷酸酶1=A/5#&$?,8，"B谷氨酰转肽酶1CC>5"’$?,8，白蛋白,球蛋白1=,C5$(,$’，血糖#+(22;<,8，血酮体阴性，果糖胺#)(!2;<,8，血尿素氮&"+!22;<,8，血肌酐$%!!2;<,8，血尿酸""#!2;<,8，血淀粉酶"%(?,8，血钾"+&22;<,8、钠&$"22;<,8、氯)"22;<,8。血气分析93-+#’(，动脉血二氧化碳分压1/0DE$5#+%./0，动脉血氧分压1/0E$5&&+!./0，3DE#&$+)22;<,8，碱剩余1GH5F&$+-22;<

F

性起病；%高热，以弛张热为主，伴畏寒、寒战、无咳嗽、无呕吐、腹泻；&神志清楚、面色灰，未见皮肤出血点，巩膜轻度黄染，右上腹压痛165，叩击痛165，无肌卫反射痛；’血象中白细胞总数显著增高，中性粒细胞%+)!，血小板偏低；(肝功能异常，=,C比例倒置；)肾功能异常；*肌钙蛋白弱阳性，DABIG&)?,8；+胸片提示双下肺肺炎；,G超、D>提示肝脓肿；-患者曾在门诊连续-日应用抗生素治疗，疗效不佳。

主治医师

结合患者病史、体征、实验室检查，首先

考虑患者存在败血症，以革兰阴性杆菌败血症可能性大，因为患者有畏寒、寒战、血压偏低及血象支持。一般源于胆道感染、泌尿道感染、阑尾炎等，患者病前虽无胆道感染史，但入院时体格检查巩膜轻度黄染，右上腹压痛，肝区叩痛，G超、D>显示有肝脏多发占位、脓肿可能，故原发病灶要考虑肝脓肿。肝脓肿有细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿两种。细菌性肝脓肿往往高热、血白细胞在$%7&%),8以上，中性粒细胞的比例高并有全身毒性症状，这些表现本例均有，但无胆道感染及阑尾炎既往史和肝邻近脏器化脓性病灶。肠阿米巴肝脓肿，本病起病较缓，有发热、肝区疼痛及压痛，外周血白细胞升高，有"%K:’%K伴有继发感染，可使毒血症加重，白细胞数更高，因此阿米巴肝脓肿应考虑，但本例患者无慢性腹泻，无进行性贫血，无生食海鲜史，阿米巴肝脓肿可排除。其次考虑胆道感染。患者既往虽无胆囊炎、胆结石病史，本次发病前亦无明显进食油腻食物史，发病后亦无明显腹痛症状，但结合临床实验室指标，不能排除胆道感染的可能或同时伴有胆道、胆囊结石。

教授

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同意对本病的上述分析，根据病人的临床特点

首先考虑细菌性肝脓肿合并败血症感染性休克。细菌感染以革兰阴性菌感染可能性为大，另外亦要考虑肺部感染，肺部感染的论点：$患者有#%年吸烟史；%现在体格检查发现两肺湿癈音，胸片示双肺小斑絮状阴影。因此建议：$在G超引导下，肝脓肿穿刺引流脓液、培养；%加强抗生素治疗，可用亚胺培南B西司他丁钠"4,L，以后根据细菌培养及药敏结果调整抗生素治疗方案；&严重感染性疾病，易使机体产生过度的炎症反应，导致各组织、器官的功能不全。故建议及早入重症监护病房1MD?5监护治疗。

,8，动脉血氧饱和度1@0E$5%+)!’。肌钙蛋白弱阳性，肌酸激酶&(-?,8，肌酸激酶同工酶1DABIG5&)?,8，肌酸激酶同工酶1DABII5&!-?,8，乳酸脱氢酶!&’?,8，#B羟丁酸脱氢酶#$&?,8。血细菌培养、痰细菌培养报告尚未收到。

G超示肝右后叶一低回声光团，"-227#(22，包膜完整，壁毛糙，内部回声不均匀；胆囊!!227$$22，囊壁增厚、毛糙，总胆管、肝内胆管无扩张。腹部D>肝右后叶多个类圆形低密度灶，范围$’227$’227$’22，边界尚清，边缘不光滑，增强扫描无异常改变，提示肝脓肿可能。J线胸片两下肺肺纹理增粗，间有小斑片状阴影，肋膈角尚锐利，心影饱满、略大，示双下肺肺炎。心电图示窦性心动过速。

’第"次查房#$月!’日&

住院医师

上次查房后用亚胺培南B西司他丁钠"4,L，

共#日及在G超引导下行肝脓液穿刺引流约$%28，引流