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医疗保险政策法规 医院内部管理制度物价医保科
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新出台办法市政府令第256号 《深圳市社会医疗保险办法》2014年1月1日施行
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一、医疗保险概念多层次社会医疗保险制度
基本医疗保险：全国各地一致性。主要是保障疾 病基本医疗，即基本检查、基本用药、基本治疗、 基本服务和基本收费。 地方补充医疗保险：体现地区经济差别，综合、 住院、少儿大学生医保参加 生育医疗保险：主要是保障生育基本医疗，包括 产前检查、住院分娩、产后访视和计划生育手术， 属于生育保险的范畴，不属于基本医疗保险的范 畴。(劳务工不享受生育医保待遇) 公务员医疗补助和企业补充医疗保险：体现同一 地区单位间经济差别
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一、医疗保险概念基本医疗保险四种形式综合医疗保险(一档) 住院医疗保险(二档) 少年儿童及大学生住院医疗保险(二档) 农民工医疗保险(三档)
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二、医疗保险总缴费比例
一档医保 8.7% 基本医保 8% (单位6%、个人2%) 地方补充 0.2% 生育医保 0.5% 二档医保 1% 基本医保 0.7%(单位0.5%、个人 0.2%) 地方补充 0.1% 生育医保 0.2% 三档医保 0.55% 基本医保 0.5%(单位0.4%、个人 0.1%) 地方补充 0.05%
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二、医疗保险总缴费比例
三档(少年儿童和大学生住院医保) 缴费标准参照住院医保 ：按本市上年度在 岗职工月平均工资的0.8% 基本医保 0.7% 地方补充 0.1% 财政补助每人每年200元，如未能提供本市 计划生育证明材料，财政不予补贴，全由个 人或家庭缴交。
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三、基本医疗保险三大目录(一) 药品目录1、医保用药规定 处方药品书写要使用通用名。 选择疗效好、价格合理的普通药，严格掌握使用 贵重药、进口药； 不滥用辅助药； 门诊急性病一般不超过3日量、慢性病不超过7日 量，因疗程需要最长不超过30日量。 住院参保人出院带药限于目录内、属于治疗本人 疾病所需的药品，一般不超过七日量。
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三、基本医疗保险三大目录(一) 药品目录2、不可记帐的药品 ■ 营养滋补药品。 ■ 可以入药动物及动物脏器。 ■ 用中药材或饮片炮制的酒制剂。 ■ 各类药品中的果味剂、口服泡腾剂。 ■ 血液、蛋白类制品(特殊适应症急救、抢 救除外)
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三、基本医疗保险三大目录(二)诊疗项目目录符合医保规定的，临床诊疗必需、安全有 效、费用适宜的各种医疗技术劳务项目和 使用医疗仪器、设备与医用材料进行的检 查、诊断和治疗项目。 一般诊疗项目采取排除法，大型医疗设备 检查治疗项目采取准入法。 使用诊疗项目应遵循先做一般检查治疗， 后做大型医疗设备检查
治疗的原则。
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三、基本医疗保险三大目录大型医疗设备检查和治疗项目包括：
心脏彩超(UCG) 活动平板心电图(ECGETT) 动态心电图(HOLTER) X—射线计算机断层成像(CT) 单光子发射计算机断层显像(SPECT) 核磁共振成像(MRl) 颅内多普勒血流图(TCD) 体外震波碎石治疗肾、胆结石(ESWL) 高压氧舱治疗(HBO) 数字减影血管造影(DSA)介入检查治疗。伽玛射线(γ射 线)立体定向治疗(Gamma Knife)
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三、基本医疗保险三大目录(三) 医疗服务设施标准一档医保、二档医保、二档(少儿及大学生) 医保、家属统筹等床位费标准最高标准60元 三档医保床位费最高标准37元
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四、医疗保险待遇(一)一档医保门诊待遇1、目录内诊疗、药品个人账户划卡记帐 2、门诊特检80%基金记帐 3、门诊输血：90%基金支付 4、社康就医则目录内药70%个帐支付，30%列入统筹 基金 5、门诊特病：基本医疗费用90%记帐支付,地方补充费 用80%由地补基金支付 6、门诊特病外疾病：个人账户用完后，不足支付且医保 年度内费用超市上年度在岗职工年平均工资5%以上部 分，70%列入大病统筹基金支付，70周岁以上的80% 列入大病统筹基金支付。
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五、基本医疗保险不予偿付范围
(一)治疗项目 1、购器官移植源或组织源。 2、人工器官安装和置换的费用(除心脏瓣膜、人工 晶体、人工关节之外的)。 3、器官和组织移植费用，供体的所有检查和治疗费 (除肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨 髓 移植以外的)。 4、近视、斜视矫形手术费。 5、戒烟、戒毒费。 6、气功、音乐疗法。 7、人工肝治疗。 8、抗肿瘤细胞免疫疗法。
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五、基本医疗保险不予偿付范围
(二)其他医疗费用 1、各种不孕不育症、性功能障碍、变性手术。 2、违反计划生育一切费用。 3、因自杀、故意自伤。 4、他人侵害。 5、工伤、交通事故、医疗事故。 6、各种教学、科研性诊疗费用。