附件1: 参保人员异地就医申请表姓名 证件类型 证件号码 单位名称 异地类别 异地邮编 异地定点医院一 异地定点医院二 异地定点医院三 审批意见: 审批意见: 审批意见: 退休异地安置□ 异地住址 异地工作□ 异地转院□ 其他□ 性别 联系电话 出生日期 照片
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所在单位(签章) 年 月 日
参保地经办机构(签章) 年 月 日
就医地经办机构(签章) 年 月 日
此表一式三份,参保人员、参保单位、参保地医保经办机构各执一份
附件1:
参保人员异地就医申请表
此表一式三份,参保人员、参保单位、参保地医保经办机构各执一份