护理文书书写常见问题分析

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主要内容：一、护理文书的内容 二、护理文书的重要性 三、护理记录的重点 四、哪些是必须记录的内容？ 五、记录中应反映哪些问题？ 六、护理文书常见问题分析2

一、护理文书的内容

体温单 医嘱单 护理记录单危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 手术患者护理记录单

(输液记录)3

医疗病历与护理病历关系

护理、医疗病历同为病案，共同承担举证 倒置的作用 原则上，应考虑医护记录的一致性 医生可以参考护士的记录，因护士与病人 接触多 护士参考医生，因医生的专业描述更准确

二、护理文书的重要性

既是医生调整治疗方案的重要依据，又是 临床护理、教学、科研的第一手资料，也 是医疗事故鉴定的重要证据 护理病历书写水平代表护士执业能力和综 合水平 病历书写质量反映医院的医疗质量和管理 水平5

举证倒置于2002年4月1日实行 护理记录能证明护士执业中无过错，是重 要的法律依据。患者的主诉、观察到的体 征、治疗护理措施等有举证作用 症状是治疗护理措施的依据。如果只记录 给药情况，未记录患者症状，患者反映无 症状给药，纠纷时就可能败诉6

值得思考的几句话 ！!

护理记录涉及护士执业安全。“病人住院 期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受 的文件”! 护理记录上的每个字都是责任，每句话都 是证据！ 如果某事没有被记录即没有发生！7

因此，护理记录应客观、真实、 准确、及时、完整地反映患者 的情况，并应提升到一个法律 的高度来认识。

三、护理记录的重点记录的重点是护理行为，包括： 1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱 (但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念) 9

1、护理措施

即针对病人所做的实际护理活动

如：体温测量由每日两次改为每日四次；给予温水擦浴；头枕冰袋；肌肉

注射安痛定2ml等。

1、护理措施

原则上只要有护理措施就应有护理效果

如：给予护理30分钟后体温降至37.5℃, 病人已显得安静，并入睡。

2、病情观察1、患者或家属主诉的患者的不适感觉； 2、观察到、检查到的患者的病情变化； 3、各种疾病的初期症状、合并症； 4、各器官功能障碍的症状。

四、哪些是必须记录的内容？1、使用护理治疗后，仍不能解除的症状 2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆 3、各器官功能出现障碍的症状与征象 4、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象 5、情绪特别不稳

定，中度焦虑不安，过度沮丧者 6、意外事件的发生经过，如坠床、自杀等 7、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时 的病情与情境13

五、记录中应反映哪些问题？1、能反映患者病情变化与治疗护理过程 2、能反映护理人员病情观察的客观资料 3、反映针对病情、患者状况，采取并修正 护理措施的过程 4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的 过程 5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果14

六、护理文书常见问题分析(一)体温单常见问题 (二)医嘱单常见问题 (三)输液卡常见问题 (四)护理记录常见问题

(一)体温单常见问题 1.

2.

与病人实际情况不相符 未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估计， 以致数据误差较大。临床医生也有对体温提 出疑问,房颤时心率和脉搏不一致,但心电监 护时常把心率当脉搏画在体温单上。 大小便次数与护理记录或实际不符，住院号 填错，修改诊断不及时，24 h出入量不准确， 与实际不符。16

(一)体温单常见问题 1.

2.

格式不规范 入院、出院、死亡、转科等表述不当， 或格式不妥。(如不能超过40 ℃以下， 竖破折号占两个小格等);灌肠后排便、 手术日数(特别是2次以上手术)、物 理降温、体温不升等。 点线绘制不规范(点圆线直，笔水颜色不合)。17

(一)体温单常见问题 1.

2.

漏项 如病室、大小便、体重、血压等 漏画频次

(二)医嘱单常见问题 1.

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2.

执行医嘱时间未具体到分钟 医生开医嘱的时间与实际不符，护士未 予指出而是错误地执行，导致执行时间 跨度大，甚至出现超医嘱前执行； 护士在执行临时医嘱时，没有正确记录 执行时间，尤其对同一病人执行不同医 嘱而执行时间却一样。

(二)医嘱单常见问题 1.

2.

执行无效医嘱 医嘱应由有处方权的医师开写，无处方 权的医师开写的医嘱，必须由上级医师 审查后签名方有效。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应 当只包含一个内容，并注明下达时间， 应当具体到分钟。

(二)医嘱单常见问题

执行口头医嘱不规范 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。 因抢救时需要下达口头医嘱时，护士应 当复诵一遍，医师表示无误后，方可执 行。抢救结束后，医师应即刻据实补记 医嘱，护士填执行时间，并签名。