抗感染专业结业考核案例--败血症
抗感染药物专业
结业考核病例(二)xx基地2012级学员
抗感染专业结业考核案例--败血症
患者基本情况 女，46岁，W 55kg 主 诉：反复发热5天 既往史： 20年前左大腿外侧曾受刀伤，当时感染半 年之后愈合 个人史：无特殊 过敏史：否认药物及食物过敏史 H 155cm BMI 22.89kg/m2
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现病史(1)5天前※受凉后发热 (自测37.5-40℃)--午后及夜间 ※畏寒、寒战、头痛；厌油、乏力、纳差、腹胀,偶有 咳嗽，无痰 无恶心、呕吐，意识障碍；无腹痛、腹泻；无尿频、 尿急、尿痛
※当地医院门诊予以盐酸克林霉素、炎琥宁、布洛芬2 天,体温降至37.5℃,症状有所缓解
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现病史(2)1天前※发热及上述症状 ※渝北区人民医院完善相关检查后予以 “头孢类”输 液治疗(具体不详),体温有所下降，但仍反复发热。 为求进一步诊治，于今日转入我院治疗。 ※起病以来精神睡眠欠佳、大小便正常，体重无明显 变化
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体格检查 T 39.5℃,P 95次/分，R 22次/分，BP118/76mmHg 皮肤粘膜正常，全身浅表淋巴结未扪及肿大
双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音 心率：95次/分，律齐，未闻及心脏杂音
肝、脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛 双下肢无水肿
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辅助检查外院(入院前1天) 血常规 WBC 9.56X109/L↑ ,N% 83.3%↑ RBC 3.17×1012/L↓,MCHC 306g/L↓,MCV 78.6 ↓ HGB 92g/L↓ PLT 37 X109/L↓
CRP 58.4mg/L↑,PCT 0.45↑ng/ml
K+ 3.3mmol/L ↓
尿常规：隐血(3+),蛋白质(1+) 肝肾功、心肌酶谱、血糖正常，胸片提示心肺未见异常
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入院诊断1.发热待查：①呼吸道感染？ ②结缔组织病？
2.轻度缺铁性贫血
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初始治疗方案药物名称左氧氟沙星注射液
用法用量100ml 300mg ivgtt
起止时间10.13-10.15
q12h
5%葡萄糖注射液 氯化钾注射液 维生素C注射液
500ml 10ml ivgtt 2g
10.13-10.18qd
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简要病程记录及用药日志(1-1) D1 ~D2 (10.13~10.14) 精神不佳，食欲低下，全身乏力，头痛 T: 38.3~39.5℃ D2 血常规：WBC 8.35X109/L,N% 85.1% ↑ ,
RBC 3.19×1012/L↓ HGB 91g/L↓ ,MCHC 312g/L↓,MCV 78.4↓,PLT 55 X109/L↓
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简要病程记录及用药日志(1-2) D1 ~D2(10.13~10.14) D2 血生化：ALB 27g/L↓,钾 3.0mmol/L↓ ,肾 功未见异常，血 糖 5.8mmol/L 血沉 20 mm/h,结核抗体(-),,癌谱(-),各肝炎标志物(-) 自身抗体谱(-) CRP: 59.10 mg/L↑ PCT 0.21ng/ml↑ ,大小便常规无异常
腹部彩超：肝脏大小正常，脾大
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简要病程记录及用药日志(2) D3 ~D4(10.15~10.16) 全身乏力，头痛，偶有咳嗽、痰少，不易咳出 T: 波动在38 ℃ 以上，最高达39.1℃ D4 血培养(+):G—杆菌生长(电话通知),已行骨髓穿刺检查
用药调整D4– 抗感染： 停用：左氧氟沙星注射液 换用
:帕尼培南倍他米隆0.5g – 祛痰： 加用：盐酸氨溴索胶囊30mg
q12h ivgttbid po.
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简要病程记录及用药日志(3) D5 ~D7(10.17~10.19) 全身乏力，头痛较前有所减轻，诉有咳嗽，痰不易咳出 T: 38~39℃ D5 :痰培养(-) D7:血常规: WBC 9.15X109/L N% 82% ↑ MCHC 303g/L ↓ MCV 78.2 ↓ HGB 88g/L↓ PLT: 112X109/L;痰培养(-)
骨髓检查示：骨髓粒系增生明显活跃，内外铁阴性，骨髓培养显示有细菌生长，具体待鉴定
修正诊断：败血症
用药调整D7:加用：多糖铁复合物胶囊(300mg. qd po.)
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用药调整d23 :帕尼培南倍他米隆 (0.5g q8h)→ (0.5g q12h)
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简要病程记录及用药日志(9) D24 ~D26((11.05~11.07出院) 患者精神食欲可，未诉特殊不适 生命体征平稳 复查血常规(D25):WBC 5.06X109/L,N%: 57.9%,RBC 3.97×1012/L, MCHC 293g/L ↓ ,MCV 79.8 ↓ HGB 93g/L↓, PLT: 89X109/L↓
患者于今日出院
,嘱院外注意事项及随访安排
抗感染专业结业考核案例--败血症
出院诊断1.败血症2.轻度缺铁性贫血