儿童入托儿所、幼儿园健康检查表

儿童入托儿所、幼儿园健康检查表姓 名 麻疹 既 往 疾病史 其它疾病 性 别 狸红热 百日咳 风疹 出生日期 菌痢 肝炎 水痘 年 月 日

流行性腮腺炎

过 敏 史

家人及邻居有无传染病﹡

发病日期

体重

kg

评价

身高

CM

评价

皮肤

左 眼 右 数目 牙 龋齿 体 格 检 查 心脏 耳

左 扁桃体 右

肺

肝

脏

脾脏

外生殖器

其 它

症状

多汗

夜惊啼哭

烦燥不安 四 手 镯 肢 畸 形 脊 柱 变 形

佝偻病 (3岁以 下)

体 征

前 囱 CM

颅 软

方 颅

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串 珠

肋 外 翻

鸡 胸

辅 助 检 查

血红蛋白 胸部 X 光 其 它 医生意见 检查单位盖章 备注： 系针对有呼吸道传染病接触史或可疑患病的儿童。

肝功能

医生签名 体检日期 年 月 日