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建设项目试生产（试运行）环境保护核查表

（2016试行）

填表时间： 年 月 日 表格为正反面 项目名称 项目地址 法人代表 项目内容及开竣工时间 行业类别 项目基本 情况 项目性质 排污情况 总投资（万元） 联系人及联系电话 环保投资（万元） 建设单位 新建（ ） 扩建（ ） 搬迁（ ） 技改（ ） 废水（）废气（）噪声（）危废（）辐射（）其他： 试生产规模 环评单位及联系人、联系电话 环评审批部门、文号及时间 试生产时间 主体工程 建设情况 项目是否履行环境影响补充报告 项目是否分期验收 其他情况 说明 整体规模： 分期规模： 经核查，该项目与环评（或补充报告）内容基本符合，请监测站开展监测工作。 经办人： （签字或盖章） 年 月 日 环保行政 主管部门 意见 注：此表除“环保行政主管部门意见”栏外均由建设单位填写。 建设项目试生产现场核查对照单

我公司对下述内容真实负责人性、有效性进行承诺！ 签字： 年 月 日 特此声明 建设单位依据环评报告及批复与实际建设项目进行核实：建设项目的性质、规模、地点、生产工艺和环境保护措施五个因素中的一项或一项以上发生重大变动，且可能导致环境影响显著变化（特别是不利环境影响加重）？ 是否存在上述“重大变更”内容？ 是 否 建设单位盖章 “三同时”环评及其批复情况 内容核实 大气污染 防治设施和措施 水污染防治设施和措施 实际执行情况（数量、型号、备 注 处理方式等） 噪声污染防治设施和措施 固体废弃物污染防治设施和措施 环境风险防范措施落实情况 其他相关环保要求 2016．3．7