门诊病历格式与内容ppt
门诊病历格式与内容***人民医院 ***人民医院 ***
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1.门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、 门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、 门诊病历封面应设有姓名 名族、婚姻、职业、住址、工作单位、 名族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏 史、身份证号及门诊病历编号等栏目并认真填写 完整；每次就诊均应填写就诊日期( 完整；每次就诊均应填写就诊日期(年、月、日) 和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间( 和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间(年、 月、日、时、分),时刻按 小时计。 ),时刻按24小时计 时刻按 小时计。
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2.使用通用门诊病历时，就诊医院应在 使用通用门诊病历时， 使用通用门诊病历时 紧接上次门诊记录下空白处盖上“××年 紧接上次门诊记录下空白处盖上“××年 ××月××日××医院××科门诊” ××月××日××医院××科门诊”蓝色 医院××科门诊 章，章内空白处由接诊医师填写。 章内空白处由接诊医师填写。
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3.儿科患者、意识障碍患者、创伤患 儿科患者、意识障碍患者、 儿科患者 者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及 与患者关系，必要时写明陪伴者工作单位、 与患者关系，必要时写明陪伴者工作单位、 住址和联系电话。 住址和联系电话。 4.患者在其他医院所作检查，应注明 患者在其他医院所作检查， 患者在其他医院所作检查 该医院名称及检查日期。 该医院名称及检查日期。
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5.急危重患者必须记录患者体温、脉搏、 急危重患者必须记录患者体温、脉搏、 急危重患者必须记录患者体温 呼吸、血压、意识状态、 呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施 等。对收入急诊观察室的患者，应书写观 对收入急诊观察室的患者， 察病历。抢救无效的死亡病例， 察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢 救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务， 救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务， 死亡日期及时间，死亡诊断等。 死亡日期及时间，死亡诊断等。
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6.初步诊断、诊断、医师签名写于右 初步诊断、诊断、 初步诊断 下方。如需上级医师审核签名， 下方。如需上级医师审核签名，则签在署 名医师左侧并划斜线相隔， 名医师左侧并划斜线相隔，如 ×××/××× 医师应签全名， ×××。 ××× ×××。医师应签全名，字迹应清 楚易认。处理措施写在左半侧。 楚易认。处理措施写在左半侧
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7.法定传染病，应注明疫情报告情况。 法定传染病，应注明疫情报告情况。 法定传染病 8.门诊患者住院须填写住院证。 门诊患者住院须填写住院证。 门诊患者住院须填写住院证 9.门诊病历、住院证可
用圆珠笔书写， 门诊病历、 门诊病历 住院证可用圆珠笔书写， 字迹应清晰易认。 字迹应清晰易认。 10.门诊初诊、复诊病历，书写要求如 门诊初诊、 门诊初诊 复诊病历， 下：
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【初诊】 初诊】 (1)主诉：主要症状及持续时间。 )主诉：主要症状及持续时间。 (2)病史：现病史要重点突出(包括本次 )病史：现病史要重点突出( 患者起病时间、主要症状、 患者起病时间、主要症状、他院诊治情况及疗 ),并简要叙述与本次疾病有关的过去史 并简要叙述与本次疾病有关的过去史、 效),并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个 人史及家族史(不需列题)。 人史及家族史(不需列题)。 (3)体检：一般情况，重点记录阳性体征 )体检：一般情况， 及有助于鉴别诊断的阴性体征。 及有助于鉴别诊断的阴性体征。 (4)实验室检查、器械检查或会诊记录。 )实验室检查、器械检查或会诊记录。 (5)初步诊断：如暂不能明确，可在病名 )初步诊断：如暂不能明确， 后用“ 后用“?”,并尽可能注明复诊医师应注意的事 项。 (6)处理措施 ) 处方及治疗方法记录应分行列出。 ①处方及治疗方法记录应分行列出。药品 应记录药名、药量、总量、用法； 应记录药名、药量、总量、用法； 进一步检查措施或建议； ②进一步检查措施或建议； 休息方式及期限。 ③休息方式及期限。
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【复诊】 复诊】 (1)上次诊治后的病情变化和治疗反应，不 )上次诊治后的病情变化和治疗反应， 可用“病情同前”字样。 可用“病情同前”字样。 (2)体检：着重记录原来阳性体征的变化和 )体检： 新的阳性发现。 新的阳性发现。 (3)需补充的实验室或器械检查项目。 )需补充的实验室或器械检查项目。 (4)三次不能确诊的患者，接诊医生应请上 )三次不能确诊的患者， 级医师会诊， 级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日 期和时间并签名。 期和时间并签名。 (5)诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无 )诊断：对上次已确诊的患者， 变更，可不再写诊断。 变更，可不再写诊断。 (6)处理措施要求同初诊。 )处理措施要求同初诊。 (7)持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别 )持通用门诊病历变更就诊医院、 或与前次不同病种的复诊患者， 或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者 并按出诊病历要求书写病历。 并按出诊病历要求书写病历。
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【门诊抢救登记本】 门诊抢救登记本】 门诊急诊抢救应有完整、专用的抢救登记本。 门诊急诊抢救应有完整、专用的抢救登记本。 由经治医师填写，主治医师审签。内容
包括患者 由经治医师填写，主治医师审签。 姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住址、 姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住址、联 系人和联系电话、危重病名称、主要病情、 系人和联系电话、危重病名称、主要病情、抢救 起始时间、抢救结果、 起始时间、抢救结果、患者去向和参加抢救的人 员及其职称(职务)。 员及其职称(职务)。
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